医院药占比、“两票制”、药品零加成、处方外流、分级诊疗……一揽子以推动“医药分业”为终极目标的政策，正逐渐从顶层设计转向终端实践。随之由浅及深、由点及面的递进实施，相关主体或主动或被动的应对举措因应环境变革而层出不穷。

具有共同导向的种种政策，首要影响的主体便是医院。据业内人士称，因为政策集群的持续作用，多数医院（公立医院）的药品销售规模出现明显下降，而与此同时，受零加成等微观政策影响，药品销售对医院的利润贡献亦同步减少。在某种程度上讲，医院药房由“盈利中心”变为“成本中心”已经接近事实常态。

在医院及医生损失的药品收入无法为财政被贴、医疗收入全部抵销的语境下，医院不得不有限制、有指向地“出售”处方，通过“处方变现”缓解转型期的阵痛，由是成行的种种“院店合作”模式成为医改进程中的阶段性产物。

院内店：存量向增量的迁徙

院内店，顾名思义，系指开设在医院内部的药店，因为与医院医生“距离最短”，是尚处处方外流理论阶段的最先受益者，成为各方主体的争夺焦点。沿产业链观察，处于上游的诸如国药、广药、华润、九州通等大型医药商业公司正在密集布点，而处于下游的零售药店如老百姓、国大药房以及各区域龙头企业同样在积极布局，“短平快”的增量效应成为院内店让人无法拒绝的根本原因。

院内店的基础优势在于，医院的药品存量销售直接转化，可以在短时间内取得业绩的提升，虽受价格体系影响限制毛利空间，却满足“薄利多销”的商业逻辑。纵观现存的“院内店”，依产权归属划分，大致可分为以下几种类型：

1医院“自营店”

这里所指自营，非医院自营，而是指由与医院具有所属关系或合作关系的第三方服务机构代运营。

以北京地区为例，北京协和医院、北京积水潭医院、北京中医医院、北京朝阳医院等大都采取该种模式。如北京积水潭医院，早在2012年便由院服务公司出资兴办“积医大药房”，并于同年通过GSP认证。据其官网介绍，积医大药房经营药物品种以自费药物为主，临床所需药品通过院内医师工作站开出，患者自行到门店交费，门店执业药师药师审核医嘱并打印处方后向患者发放药品。

这类院内店与医院具有事实上的产权关联，习惯上被称之为医院“三产”，通常挂靠于某医药商业公司或某医药零售公司名下，由服务机构代运营，通过与院内药房品种的错位配置，可在一定程度上解决“开票”问题及药占比问题。

当然，从政策走势来看，这类院内店并不能成为行业“主流”，甚或在可见的未来将退出历史舞台。浙江省发布的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》明确提出，要加强公立医院自办药店治理整顿，逐步取消公立医院自办药店，尽管行政部门不会采取“一刀切”的方式使“三产”药店瞬间蒸发，但从长远来看结果难以扭逆。而从行政实践来看，各地也多采取“不鼓励”的态度，通过采购方式（招标）、品种（品类）限制等方式抑制此类院内店的势头。

2托管药房

关于托管药房的争议行业内由来已久，但始终鲜见成熟模式、成功案例。究其原因，从被托管方来看，因为药房的产权仍然属于医院，托管的行为仅能在部分程度上解决运营成本问题，而无法触及“药占比”这一现实瓶颈；而从托管方来看，因为药品品类大都属于基药、普药类，价格体系与医院趋同，受零加成等政策影响毛利空间有限，故参与热情不高。目前药房托管的参与主体多见于国药、华润、九州通等全国性医药流通企业，业内人士称，药房托管的参与门槛，至少是省级医药流通企业。

毋庸置疑，托管药房已经脱离了时代语境，将逐渐演化为记忆中的行业印记。

3“租赁店”

“租赁店”与医院无任何产权瓜葛，是医院药房社会化的一种典型代表，在某种意义上，可以被称为开设在院内的社会药店。“租赁店”通常以医院公开招标的方式形成，以汉中医院为例，其院内店需向医院支付销售额的17%作为租赁费用。

因为更契合医院药房社会化的政策导向，各医药主体均在积极布局此类“院内店”，此前老百姓大药房董事长谢子龙便公开表示，已经开启“院店合作”战略。而从行业实践来看，以“专业药房”为企业发展原点的深圳麦德信药房已经走在行业前列，据其副总经理郑浩介绍，院内店是当前院店合作各种尝试中经营质量、销售规模和短期效益最好的模式，其根本原因在于，药品（处方药）具有无知情权的强制销售属性，因此成规模的存量市场可以实现平顺转移。

从深圳麦德信的经验来看，此类院内店在选址方面通常有两个选择：

一是直接开设在医院门诊楼或医院门诊药房旁边，“以为医院下一步剥离门诊药房做准备”；

二是与医院自有物业产业合作，选择门诊楼外距离最近的地点，“这是当下受政策影响最小的方式，也会是未来一段周期内的主流”。

郑浩说：“经营院内店有几个决定性因素，一是能否与医院保持良好的协作性，如品种互补、系统对接等，二是能否保证药品及信息的安全性，三是能否提供诊后的专业服务，保证患者的依从性。”从根本来看，医院对于院内店的开放和选择是有限制性的，而这也成为门诊药房社会化的门槛，引用梧州百姓董事长孔建光的话，处方外流只是少数人的红利，供应链整合能力、企业运营能力、专业服务能力等综合实力将决定在处方药领域的次序。

院边店：价值从抑制到释放

院边店向来是兵家必争之地，而随着处方外流政策的递进式施行，争夺的白热化程度更是与日俱增。据知情人士透露，医院目前自然溢出的处方约为20%，而肿瘤等专科处方流出率可达到40%左右，占尽地利的院边店自然成为受益者。事实上，抢占医院周边位置的另一考量在于实现与医院医生的连接。

“以往院边店的处方来源，一是医院处方的自然流出，二是上游品种主导和影响下的处方流出，但从目前来看，医院主动流转处方的积极性明显加强。”北京医洋科技医电商总监刘栋说，“我们致力于打造一个处方共享平台，通过这个平台整合医院、药企和药店，近期明显的变化是医院的主动性增加，这也恰恰反映出政策挤压下医院的现实需求。”

“点对点”的处方流转，恰恰弥合了各方的利益需求，因此在实践中产生了难以计数的案例。以广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区为例，该院将成人门诊药房移出医院，患者在看病后，可在院内缴费或不缴费直接打印处方单，持处方单、诊疗卡（或凭诊疗卡号）在院外的大众医药妇儿中心店或其他药店取药。而事实上，该院的“医院分家”具有“指定购买”的成分。

这种模式其实大量存在于实践中，国家虽发禁令但仍处于“纸上谈兵”阶段。在医师与药师职能真正实现协同（医师开方，药师审方，医师开具药品通用名，药师选择特定产品），医生收入通过财政补贴（如日本）、多点执业得到明显提高，医院收入通过财政保障、医疗收入得到有效平衡之前，这种模式不可能彻底消失。

而随着医改进程的推进，以及处方外流行为的规范化，院边店的价值会进一步提升。郑浩说：“院边店将与福利店、社区店共同成为处方药的终极战场，只是目前的配套措施还没有到位，院边店还不是真正意义上的院边店。理想化的模式应当是，以地区为单位，处方上传到‘云平台，’再经药店分级管理分配到药店。当个别院边店与医院的关联利益被斩断，院边店的真正价值才能展现出来。”

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